Bedankt voor het maken van een afspraak bij Optimal Care. Het is voor de arts van belang alvast een overzicht te krijgen van uw situatie. Het formulier hieronder bevat alle vragen met betrekking hiertoe. Uw gegevens worden direct naar ons secretariaat verzonden en in uw Medisch dossier verwerkt. Het formulier hoeft slechts eenmalig ingevuld te worden.

Hoe werkt het intakeformulier?
Het formulier is opgebouwd uit meerdere onderdelen; waaronder basisgegevens, verzekeringsinformatie, vragen met betrekking tot uw klachten en uw persoonlijke situatie. Niet alle vragen zijn verplicht om in te vullen, enkel vragen met een * zijn verplicht om het formulier te kunnen verzenden. Wanneer u alle vragen heeft ingevuld, klikt u op de knop: Verstuur. Uw antwoorden worden naar ons verzonden en u krijgt een melding dat het formulier succesvol is ingevuld. Indien u bepaalde vragen niet heeft ingevuld, zal het formulier dit in het rood markeren, u kunt dit dan alsnog invullen en daarna op Verstuur drukken.
Wanneer u op enig moment tegen problemen aanloopt met betrekking tot het invullen van het intakeformulier, dan kunt u telefonisch ook een intakeformulier opvragen via 010-7146111. Er wordt dan een formulier per post naar u verzonden. U kunt het intakeformulier hier ook downloaden en het uitprinten. U kunt het ingevulde formulier dan meenemen naar uw afspraak.


INTAKEFORMULIER

Basisgegevens
Volledige naam *
Volledige naam
Geslacht *
Huisartsgegevens
Doorverwijsgegevens
Indien u bent doorverwezen door uw eigen huisarts en u heeft een verwijsbrief, klik dat dan hieronder aan. Indien u bent doorverwezen door een medisch specialist, geef dan hieronder aan welke specialist dat is en waar deze specialist werkt.
Wat verwacht u van Optimal Care Pijnklinieken? *
Informatie over uw klachten
Kunt u kort en duidelijk aangeven waar uw pijnklachten zitten. Denk bij de omschrijving aan de zijde van de pijn, of het op meerdere plekken zit en dergelijke. Het is belangrijk dat de arts een indicatie heeft van waar de pijn zich bevindt.
Straalt de pijn uit? *
Wat voor soort pijn heeft u? *
Zijn er verschijnselen die bij de pijn optreden? *
De pijn zit: *
Hoe lang heeft u deze pijn al? *
Wanneer is de pijn ontstaan? *
Sinds het ontstaan van de pijn is deze in hevigheid: *
Gedurende de dag is de pijn: *
Is er wel eens een dag zonder pijn? *
Bij welke van de onderstaande factoren wordt de pijn erger? *
Zijn er factoren die uw pijn verminderen? *
Heeft de pijn invloed op uw slapen? *
Komen er in de familie afwijkingen/ziekten voor zoals: scheve rug, reuma, spierziekten? *
Heeft u vanwege uw hudige pijnkachten een andere kliniek, polikliniek of instelling bezocht? *
Indien ja, namelijk:
Noem naam arts, kliniek/instelling, jaartal
Welke van de onderstaande behandelingen heeft u reeds voor de pijn gehad? *
Eerdere onderzoeken
Heeft u andere onderzoeken voor de pijn gehad? *
Medicatie
Vermeld de naam, dosering, hoe lang u het heeft gebruikt en het effect
Vermeld de naam, dosering, hoe lang u het heeft gebruikt en het effect
Gebruikt u nog andere medicijnen? *
Bloedverdunners en operaties
Gebruikt u bloedverdunners? *
Bent u wel eens voor andere klachten geopereerd? *
Uw levensstijl
Rookt u? *
Drinkt u? *
Gebruikt u drugs? *
Over u
Bent u overgevoelig voor bepaalde medicijnen, stoffen, pleisters of iets anders? *
Wat is uw burgerlijke staat? *
Bent u zwanger of bezig met zwanger worden?
Thuis
Belemmert de pijn u in het uitvoeren van uw hobby’s? *
Heeft u aanpassingen en/of hulpmiddelen in en om uw huis gekregen ivm uw pijnklachten? *
Afsluiting
Dit is het einde van het intakeformulier. Druk hieronder op Verstuur om het formulier te verzenden. U kunt eventueel hieronder nog opmerkingen achterlaten.