Met behulp van het intakeformulier stellen wij vast voor welke behandeling u in aanmerking komt. De vragenlijst geeft de medisch specialisten van Optimal Care Pijnklinieken informatie over het ontstaan en het verloop van uw pijnklachten. De ingevulde gegevens zijn en blijven vertrouwelijk en maken onderdeel uit van uw elektronisch patiënten dossier bij Optimal Care Pijnklinieken.

Mocht u zelf vragen hebben, dan kunt u ook met Optimal Care Pijnklinieken contact opnemen via telefoonnummer 010 - 71 46 111.

Tip: Heeft u problemen met het invullen van het online formulier? U kunt een het intakeformulier downloaden, afdrukken en op papier invullen.

1. 01 Achternaam
2. 03 Voornaam
3. 03 Meisjesnaam
4. 04 Geslacht Man Vrouw
5. 05 Straat
6. 06 Huisnummer
7. 07 Postcode
8. 08 Woonplaats
9. 09 Telefoonnummer Bijvoorbeeld: 010 123456787
10. 10 Mobiel nummer Bijvoorbeeld: 06 123456787
11. 11 E-mail adres Bijvoorbeeld: naam@domein.nl
12. 12 Geboortedatum 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Januari Februari Maart April Mei Juni Juli Augustus September Oktober November December 1900 1901 1902 1903 1904 1905 1906 1907 1908 1909 1910 1911 1912 1913 1914 1915 1916 1917 1918 1919 1920 1921 1922 1923 1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
13. 13 Burgerservicenummer

1. 14 Huisarts
2. 15 Telefoon huisarts Bijvoorbeeld: 010 123456787
3. 16 Apotheek
4. 17 Telefoon apotheek Bijvoorbeeld: 010 123456787
5. 18 Verzekering
6. 19 Verzekeringsnr. Bijvoorbeeld: 12345678
7. 20 Door wie bent u verwezen?

   1. Huisarts
   2. Specialist uit een ziekenhuis

Probeer op onderstaande tekeningen aan te geven waar uw pijn zich bevindt.
Sleep met de muis het rode pijnsymbool naar de plaats van de pijn

1. 22 Straalt de pijn uit?

   1. Nee
   2. Ja, naar
2. 23 Zijn er verschijnselen die bij de pijn optreden?

   1. Nee
   2. Ja, namelijk
3. 24 De pijn zit

   1. Oppervlakkig
   2. Diep
4. 25 Hoe lang heeft u deze pijn al?

   1. Minder dan 1 maand
   2. 1–3 maanden
   3. 3–6 maanden
   4. 6–12 maanden
   5. 1–5 jaar
   6. Meer dan 5 jaar, namelijk per jaar

1. 26 Wanneer is de pijn ontstaan?

   1. Na een ongeval namelijk
   2. Na een operatie namelijk
   3. Na een ziekte namelijk
   4. Na een periode van overbelasting namelijk
   5. zonder reden
   6. Anders namelijk
2. 27 Sinds het ontstaan van de pijn is deze in hevigheid

   1. Afgenomen
   2. Toegenomen
   3. Gelijk gebleven
   4. Wisselend
3. 28 Gedurende de dag is de pijn

   1. constant in dezelfde mate op wisselende pijnpunten maar wordt in de loop van de dag erger maar neemt in de loop van de dag af
   2. in aanvallen die geleidelijk aan verhevigen met in dezelfde mate op wisselende pijnpunten
   3. in plotselinge aanvallen met tussendoor lichte pijn tussendoor geen pijn
   4. anders, namelijk

1. 29 Hoe hevig is de pijn?

1. 30 Is er wel eens een dag zonder pijn?

   1. ja
   2. nee
2. 31 Bij welke van de onderstaande factoren wordt de pijn erger?

   1. niet bewegen
   2. wel bewegen
   3. bepaalde beweging, namelijk
   4. koude
   5. warmte
   6. hoesten, persen
   7. de pijn wordt niet door bovenstaande factoren verergerd
3. 32 Zijn er factoren die uw pijn verminderen?

   1. nee
   2. ja, namelijk
4. 33 Heeft de pijn invloed op uw slapen?

   1. nee
   2. ja, ik kan moeilijk in slaap vallen
   3. ja, ik word wakker van de pijn. Per nacht gemmiddeld keer
5. 34 Komen er in de familie afwijkingen/ziekten voor
   zoals: scheve rug, reuma, spierziekten?

   1. nee
   2. ja, namelijk

1. 35 Heeft u vanwege uw hudige pijnkachten een andere
   kliniek, polikliniek of instelling bezocht?

   1. nee
   2. ja

      1. Allergoloog
      2. Anesthesioloog
      3. Cardioloog
      4. Chirurg
      5. Huidarts
      6. Internist
      7. Kaakchirurg
      8. KNO arts
      9. Neurochirurg
      10. Neuroloog
      11. Oogarts
      12. Orthopeed
      13. Psychiater
      14. Psycholoog
      15. Maatschappelijk Werker
      16. Pijnteam
      17. Radioloog
      18. Revalidatiearts
      19. Uroloog
      20. Vrouwenarts
      21. Anders namelijk
2. 36 Welke artsen precies? Noem naam arts, kliniek/instelling en jaartal

1. 37 Welke van de onderstaande behandelingen heeft u reeds voor de pijn gehad?

   1. Zenuwblokkade
   2. Fysiotherapie
   3. TENS
   4. Accupunctuur
   5. Manueel therapie
   6. Psycholoog
   7. Anders, namelijk
2. 38 Omschrijf per behandeling het jaar en het resultaat

1. 39 Heeft u andere onderzoeken voor de pijn gehad?

   1. MRI
   2. Röntgenfoto’s
   3. Echografie
   4. Anders namelijk
2. 40 Geef per onderzoek het ziekenhuis en jaartal aan

1. 41 Welke medicijnen hebt u in het verleden tegen de pijn gebruikt?

   1. Naam
   2. Dosering
   3. Hoe lang gebruikt
   4. Effect
2. 42 Welke medicijnen gebruikt u op dit moment tegen de pijn?

   1. Naam
   2. Dosering
   3. Hoe lang gebruikt
   4. Effect
3. 43 Gebruikt u nog andere medicijnen?

   1. nee
   2. ja. Omschrijf de naam en dosering van de medicijnen

1. 44 Gebruikt u bloedverdunners?

   1. nee
   2. ja

      1. Naam
      2. Reden
2. 45 Bent u wel eens voor andere klachten geopereerd?

   1. Nee
   2. Ja

      1. Operatie
      2. Ziekenhuis
      3. Jaartal

1. 46 Rookt u?

   1. Nee
   2. Ja

      1. Sigaretten per dag
      2. Sigaren per dag
      3. Iets anders per dag
2. 47 Gebruikt u alcohol?

   1. Nee
   2. Ja, namelijk glazen per dag
3. 48 Gebruikt u drugs?

   1. Nee
   2. Ja, namelijk

1. 49 Bent u overgevoelig voor bepaalde medicijnen, stoffen, pleisters of iets anders?

   1. Nee
   2. Ja, namelijk
2. 50 Uw lengte
3. 51 Uw gewicht
4. 52 Wat is uw burgerlijke staat?

   1. gehuwd
   2. samenwonend
   3. geregistreerd partnerschap
   4. ongehuwd
   5. gescheiden
   6. weduwe, weduwnaar
5. 53 Heeft u kinderen? 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6. 54 Bent u zwanger of bezig zwanger te worden?

   1. Ja
   2. Nee

1. 55 Heeft u op dit moment betaald werk?

   1. Ja
   2. Nee
2. 56 Wat is uw beroep?
3. 57 Hoeveel uur per week voert u dit beroep uit?
4. 58 Indien u geen betaald werk heeft, wat is daarvan de belangrijkste reden?

   1. Ik heb een dagtaak aan de kinderen en huishouden
   2. Ik ben gepensioneerd sinds
   3. Ik ben student
   4. Ik ben arbeidsongeschikt

      1. sinds
      2. reden
   5. Ik zit in een herkeuringstraject
   6. Ik doe geen betaald werk om andere redenen, namelijk

1. 59 Wat zijn uw hobby’s?
2. 60 Belemmert de pijn u in het uitvoeren van uw hobby’s?

   1. Nee
   2. Ja
3. 61 Heeft u aanpassingen en/of hulpmiddelen in en om uw huis gekregen ivm uw pijnklachten?

   1. Nee
   2. Ja, namelijk

Bedankt voor het invullen van de vragenlijst. Vul hieronder de datum in en klik op de knop versturen hieronder. Als wij nog vragen hebben, of er is nog geen afspraak gemaakt, dan zullen wij contact met u zoeken.

1. 62 Datum van invullen
2. 63 Heeft u nog opmerkingen?
3. Versturen